Η ΦΙΛΙΑ ΚΑΙ Ο ΕΛΕΟΣ

Του Ray Moynihan

Καθώς η ηχώ των προτροπών για σταμάτημα της επιχορήγησης της εκπαίδευσης των γιατρών από τις φαρμακοβιομηχανίες ακούγεται σε όλο τον κόσμο, μια έρευνα στην Αυστραλία αποκαλύπτει τη συμμετοχή χορηγών στην εκπαίδευση χιλιάδων γενικών γιατρών.

Έχουμε όλοι βρεθεί εκεί – σε εκπαιδευτικά σεμινάρια, σε ιατρικά συμπόσια, και σε επιστημονικές διασκέψεις που χορηγούνται γενναιόδωρα από μεγάλες φαρμακευτικές εταιρείες. Τα ορατά σημάδια της χορηγίας σε αυτά τα γεγονότα είναι προφανή: οι χαμογελαστοί φαρμακευτικοί αντιπρόσωποι, τα πολύχρωμα λογότυπα της εταιρείας, και τα υψηλής τεχνολογίας περίπτερα στις αίθουσες παρουσιάσεων. Αλλά τι γίνεται μέσα στα αμφιθέατρα διαλέξεων, όπου υψηλής ποιότητας εκπαίδευση παραδίδεται στους γιατρούς από  αξιοσέβαστους ομιλητές; Σίγουρα οι χορηγοί δεν έχουν καμία ανάμειξη σε αυτούς τους ιερούς τόπους της ανεξάρτητης εκπαίδευσης;

Φαίνεται ότι αόρατη επίδραση μπορεί να διεισδύει μέσα σε αυτά τα χορηγούμενα σεμινάρια-ακόμα και στα πιστοποιημένα από αξιοσέβαστες επιστημονικές ενώσεις- πολύ πιο συχνά από όσο πολλοί από εμάς αντιλαμβάνονται. Σε μια σπάνια ματιά στα παρασκήνια της υπό χορηγία ιατρικής  εκπαίδευσης, το Αυστραλιανό  Broadcasting Corporation’s Background Briefing  programme (www.abc.net.au/rn/backgroundbriefing/) αυτό το  Σαββατοκύριακο θα δείξει ότι δεν είναι ασυνήθιστο για τις χορηγούς φαρμακευτικές εταιρείες  να προτείνουν ομιλητές, που υποτίθεται πως είναι τελείως ανεξάρτητοι, σε συνέδρια που παρακολουθούνται από χιλιάδες γενικούς γιατρούς. Οι αντιπρόσωποι της φαρμακοβιομηχανίας έχουν επιβεβαιώσει ότι παρόμοιες πρακτικές εφαρμόζονται στο Ηνωμένο Βασίλειο, όπου κατά προσέγγιση το 50% της εκπαίδευσης των γιατρών χορηγείται από τις φαρμακευτικές εταιρείες.

Στην περίπτωση ενός δημοφιλούς αυστραλιανού φορέα  ιατρικής εκπαίδευσης, της HealthEd, έγγραφα και email που διέρρευσαν από μια σειρά πηγών παρουσιάζουν τις χορηγούς φαρμακευτικές εταιρείες  να έχουν ανάμειξη  στην επιλογή κάποιων  ομιλητών σε σεμινάρια που διοργανώνονται  τα τελευταία χρόνια, παρά το γεγονός ότι στα φυλλάδια που διανέμονταν στους γενικούς γιατρούς υποστήριζαν κατηγορηματικά ότι «όλο το περιεχόμενο είναι ανεξάρτητο από την επιρροή της βιομηχανίας.»
Οι γιατροί είναι στο σκοτάδι σχετικά με τις  χορηγίες;

Σε ένα email προς τον φαρμακευτικό γίγαντα Sanofi-Aventis, η HealthEd ρωτά «θα μπορούσατε να προτείνετε μερικούς ομιλητές για να εγκριθούν από την επιστημονική μας επιτροπή;». Η φαρμακοβιομηχανία απάντα με email: «Επισυνάπτονται οι προτεινόμενοι ομιλητές μας». Ένας από τους ομιλητές που προτάθηκε από την χορηγό φαρμακευτική εταιρεία γίνεται στη συνέχεια αποδεκτός και κάνει μια παρουσίαση σε ένα σεμινάριο της  HealthEd. Οι γιατροί που παρακολούθησαν αυτό το σεμινάριο, το οποίο  διοργανώθηκε σε ένα πανεπιστήμιο, δεν ενημερώθηκαν προφορικά  για το ρόλο του χορηγού στην πρόταση των ομιλητών.

Μια άλλη ομάδα email που διέρρευσαν αποκαλύπτει τις επικοινωνίες μεταξύ του ίδιου εκπαιδευτικού φορέα και της CSL, την εταιρεία  που εμπορεύεται το αναλγητικό tramadol (Tramal) στην Αυστραλία. Καθώς διαπραγματεύονταν τον διακανονισμό  της χορηγίας με τον φορέα, για ένα προγραμματισμένο συνέδριο για τον πονοκέφαλο, ένας αντιπρόσωπος της CSL γράφει ότι η εταιρεία θα επιθυμούσε η HealthEd «να προσδιορίσει την θέση του ομιλητή σχετικά με το Tramal καθώς θα ήθελα να διασφαλίσω ότι θα  τοποθετηθεί  όπως πρέπει» Η HealthEd απαντά ότι «θα επιβεβαιώσει την άποψη του ομιλητή για τον πονοκέφαλο σχετικά με το Tramal προκειμένου να εξασφαλίσει μια ισορροπημένη παρουσίαση.»

Σε ένα άλλο email η φαρμακευτική εταιρεία Organon, τώρα τμήμα της Schering Plough, γράφει ότι «θα θέλαμε να προτείνουμε να σκεφτείτε  τους ακόλουθους δύο γιατρούς» ως ομιλητές για ένα σεμινάριο πάνω στην  υγεία των γυναικών. Ο εκπαιδευτικός φορέας απαντά «θα κάνουμε ότι καλύτερο μπορούμε για να διευθετήσουμε το αίτημά σας». Οι προτεινόμενοι ομιλητές της φαρμακευτικής εταιρείας γίνονται τελικά αποδεκτοί, προκαλώντας την γεμάτη ευγνωμοσύνη  απάντηση προς τον εκπαιδευτικό φορέα: «Θα επιθυμούσα και πάλι ειλικρινά να σας ευχαριστήσω για την πολιτική βοήθεια… με εκτίμηση που ενορχηστρώσατε την ευνοϊκή εξέταση του προτεινόμενου θέματος και του ομιλητή”.

Όταν ρωτήθηκε για τους διακανονισμούς της χορηγίας με την HealthEd, ο διευθυντής της Schering-Plough στην Αυστραλία, Shaju Backer, είπε ότι «ως μέρος της χορηγίας, οι [φαρμακευτικές] εταιρείες έχουν την άδεια να προτείνουν  ομιλητές και θέματα,» τα οποία, προσέθεσε, μετά υποβάλλονται ισότιμα σε  διαδικασία κριτικής για να φανεί ποια είναι κατάλληλα. Η Schering – Plough δημοσιοποίησε ένα απόσπασμα από ένα email που της εστάλη από την HealthEd, το οποίο  δήλωνε ότι στους κορυφαίους «platinum» χορηγούς  προσφέρεται συνήθως η δυνατότητα «να συνεργαστούν με μας ώστε να καθορίσουν έναν ομιλητή και ένα θέμα για το πρόγραμμα,» υπό τους όρους ότι ο ομιλητής είναι αξιόπιστος και επιστημονικά καταρτισμένος και το περιεχόμενο  βασίζεται σε στοιχεία. Η φαρμακευτική εταιρεία είπε ότι χορηγούσε τέτοιες συνεδριάσεις για να βοηθήσει να διασφαλιστεί η σωστή χρήση των φαρμάκων στην Αυστραλία. Τόνισε ότι δεν δίνεται καμία εγγύηση ότι τα θέματα ή οι ομιλητές που προτείνονται  από τους χορηγούς θα επιλεχτούν και ότι αυτό δεν είναι προϋπόθεση της χορηγίας.
Οι προτάσεις της βιομηχανίας «φιλτράρονται»

Σε μια εκτεταμένη συνέντευξη για την χορηγία, ο  γραμματέας της  HealthEd, Ramesh Manocha, υπερασπίζεται επανειλημμένα και διακαώς ότι το περιεχόμενο των σεμιναρίων του είναι τελείως ανεξάρτητο. Είπε ότι οι προτάσεις της βιομηχανίας για τους ομιλητές «φιλτράρονται» από τις ομάδες εργασίας ή από τις επιστημονικές επιτροπές της εταιρείας του, οι οποίες συνήθως περιλαμβάνουν δύο ή τρεις γιατρούς, συμπεριλαμβανομένου και του ιδίου, και οι οποίες λαμβάνουν τις αποφάσεις εντελώς ανεξάρτητα από τους χορηγούς της  βιομηχανίας. Είπε: «Φιλτράρουμε τις προτάσεις που προέρχονται από τη βιομηχανία».

Σε σχέση με το υλικό από τα email που διέρρευσαν ο Δρ Manocha είπε ότι χρονολογούνται από το 2006 και ότι σε όλες τις περιπτώσεις οι αποφάσεις για το περιεχόμενο πάρθηκαν από την HealthEd και τις ομάδες εργασίας της, και όχι από τους χορηγούς της  βιομηχανίας. Εντούτοις, παραδέχθηκε ότι τα μέτρα τότε δεν ήταν αρκετά αυστηρά σε σχέση με τις απαιτήσεις των χορηγών. «Έχουμε σφίξει αναλόγως τα λουριά και έχουμε καθορίσει κατευθυντήριες γραμμές ώστε να τους αποτρέψουμε από το να έχουν τέτοιου είδους απαιτήσεις από μας». Επιπλέον, είπε ότι ήταν «καθιερωμένη πρακτική της βιομηχανίας να εμπλέκονται οι χορηγοί» στη  διοργάνωση   ανεξάρτητων εκπαιδευτικών σεμιναρίων.

Αντιδρώντας σε συγκεκριμένα emails, ο Δρ Manocha είπε ότι ο ομιλητής που προτάθηκε από την Sanofi-Aventis είχε ελεγχθεί από ανεξάρτητες πηγές προτού γίνει δεκτός και ότι στην περίπτωση του αιτήματος της CSL παραδέχτηκε ότι μίλησε στον υποψήφιο ομιλητή για την παρουσίασή του αλλά, δεν άσκησε καμία πίεση πάνω του. Στην περίπτωση Organon, ο Δρ Manocha συμφώνησε ότι είχε ζητήσει από την επιστημονική του επιτροπή να δεχτεί τον ομιλητή που προτάθηκε από την φαρμακευτική εταιρεία επειδή «θεώρησε ότι ο ομιλητής ήταν πρόσωπο ικανό να παρουσιάσει το θέμα ανεπηρέαστα.»

Ένα άλλο έγγραφο που ρίχνει φως στις σχέσεις μεταξύ των χορηγών και των εκπαιδευτικών φορέων είναι ένα φυλλάδιο της HealthEd του 2008 που ο εκπαιδευτικός φορέας είχε χρησιμοποιήσει για να ζητήσει  χορηγία από τις φαρμακευτικές εταιρείες. Εκείνο το φυλλάδιο δηλώνει ότι «σε κάθε σεμινάριο ως «platinum» χορηγός η εταιρεία σας μπορεί… να συνεργαστεί με μας για να καθορίσει ένα θέμα που να είναι στην κατεύθυνση του πεδίου των προϊόντων σας.”

Οι «platinum» χορηγοί πληρώνουν χαρακτηριστικά στον εκπαιδευτικό φορέα γύρω στα $A10 000 (£4700; {euro}6200; $9100)  για να είναι χορηγοί σε σεμινάριο μιας ημέρας και έχουν  πολλές δικαιοδοσίες, συμπεριλαμβανομένων κάποιων πάγκων στην περιοχή των εκθεμάτων και δωρεάν συμμετοχή για τους ευνοούμενούς τους γενικούς γιατρούς.

Όταν ρωτήθηκε για το φυλλάδιο της χορηγίας του 2008 (που το BMJ έλαβε από χορηγό φαρμακευτικής εταιρείας αυτό το μήνα) ο Ramesh Manocha είπε ότι το φυλλάδιο αυτό δεν χρησιμοποιείται πλέον και ότι η διατύπωση πρέπει να έχει αλλάξει. Εντούτοις, είπε ότι μέχρι και στο 25% των συνεδριών στα πιο πρόσφατα σεμινάριά του -συγκεκριμένα στις συνεδρίες  που σχετίζονταν  με νέα προϊόντα-είχε ζητήσει έναν κατάλογο προτάσεων από την χορηγό φαρμακευτική εταιρεία για τους πιθανούς ομιλητές.
Η πρόταση ομιλητών από τους χορηγούς «δεν είναι ασυνήθιστη»

Το σώμα που εκπροσωπεί τις φαρμακοβιομηχανίες, το Medicine Australia, επιβεβαίωσε ότι η πρακτική να ζητούνται προτάσεις από τους χορηγούς σχετικά με την επιλογή των ομιλητών δεν είναι καθόλου ασυνήθιστη. Ο διευθύνων σύμβουλός του, Ian Chalmers, είπε, «δεν είναι ασυνήθιστο σε ένα  επιχορηγούμενο  επαγγελματικό γεγονός, να δίνεται στις φαρμακευτικές εταιρείες  η ευκαιρία να προτείνουν  ομιλητές.»

Σε μια συνέντευξη με το BMJ την προηγούμενη εβδομάδα, ο ιατρικός διευθυντής της Association of the British Pharmaceutical Industry, Richard Tiner, επιβεβαίωσε ότι η πρακτική των χορηγών να προτείνουν ομιλητές για αξιόλογα γεγονότα συμβαίνει επίσης στο Ηνωμένο Βασίλειο, όπου, οι φαρμακευτικές εταιρείες χρηματοδοτούν περίπου το μισό από το κόστος της μεταπτυχιακής εκπαίδευσης των γενικών γιατρών.

Ο Δρ Tiner είπε ότι οι διοργανωτές των εκπαιδευτικών συναντήσεων μπορεί να ρωτήσουν τη χορηγό φαρμακευτική εταιρεία «ποιον  θα προτείνατε να  καλέσουμε  για να μιλήσει πάνω σε αυτό το θέμα;». Η χορηγός φαρμακευτική εταιρεία θα παρέχει κατόπιν τη χρηματοδότηση για να φέρει ομιλητές από το εξωτερικό εκτός των τοπικών, έτσι αποδεχόμενοι τις προτάσεις των χορηγών για τους ομιλητές οι εκπαιδευτικοί φορείς «θα έχουν συχνά  πρόσβαση σε ομιλητές που δεν θα ήταν δυνατό να προσκαλέσουν μόνοι τους» είπε.

Η άποψη της φαρμακοβιομηχανίας είναι ότι επιτρέποντας στους χορηγούς να προτείνουν ομιλητές δεν θίγει την ανεξαρτησία της ιατρικής εκπαίδευσης, δεδομένου ότι οι εκπαιδευτικοί φορείς έχουν τον τελικό έλεγχο πάνω στο ποιος μιλά. Εντούτοις, η μελέτη της έρευνας στην Αυστραλία αποκαλύπτει αρκετά παραδείγματα όπου η εταιρεία που παρέχει την αποκαλούμενη ανεξάρτητη εκπαίδευση ενστερνίστηκε τις προτάσεις των χορηγών. Στους γιατρούς που παρευρέθησαν σε αυτά τα σεμινάρια δεν ανακοινώθηκε αυτή η αόρατη επιρροή της χορηγίας, παρόλο που κατά τη διάρκεια της περιόδου που πραγματοποιούταν η μελέτη για αυτήν την έρευνα η HealthEd έκανε αλλαγές στην ιστοσελίδα της, λέγοντας ότι σε μερικές περιπτώσεις προσφέρεται στους χορηγούς η δυνατότητα να προτείνουν ομιλητές, οι οποίοι υπόκεινται σε μια σειρά όρων. (1)
Αποκάλυψη ή απεμπλοκή;

Οι αντιπρόσωποι της φαρμακοβιομηχανίας στην Αυστραλία και στο Ηνωμένο Βασίλειο υποστηρίζουν έντονα ότι προς όφελος της διαφάνειας, οι γιατροί που παρακολουθούν τις εκπαιδευτικές συνεδρίες πρέπει να ενημερωθούν πλήρως και ρητά για το εάν οι χορηγοί έχουν προτείνει ομιλητές για τις εκπαιδευτικές συνεδρίες. Ο Δρ Tiner είπε στο BMJ ότι η προσωπική του άποψή ήταν ότι «δεν θα είχα κανένα απολύτως πρόβλημα να γίνει σαφές, εάν ένας χορηγός είχε ανάμειξη στην πρόταση  ομιλητών- δεν θα είχα κανένα απολύτως πρόβλημα με αυτό».

Ένας τέτοιος βαθμός κοινοποίησης θα μπορούσε να αλλάξει ριζικά τις αντιλήψεις για το περιεχόμενο της πιστοποιημένης εκπαίδευσης, την οποία πολλοί γιατροί θεωρούν ανεξάρτητη από την επιρροή χορηγών. Χαιρετίζοντας την έκκληση για περισσότερη διαφάνεια, ο Des Spence, από την ομάδα πίεσης No Free Lunch, λέει ότι στην πράξη τέτοιου είδους αποκάλυψη δεν πρόκειται συμβεί. Ο Δρ Spence λέει ότι κατά την άποψή του αυτά τα επιχορηγούμενα γεγονότα είναι «αγορά μεταμφιεσμένη σε εκπαίδευση» και ότι «δεν πρέπει η φαρμακοβιομηχανία να επιχορηγεί την εκπαίδευση».

Τα στοιχεία, ως έχουν, προκαταρκτικά  δείχνουν ότι η συνταγογράφηση των γιατρών μπορεί να επηρεάζεται από την παρακολούθηση εκπαιδευτικών γεγονότων που επιχορηγούνται,  έστω και βραχυπρόθεσμα. Μια έρευνα σε γιατρούς που παρακολουθούσαν μαθήματα χρηματοδοτούμενα από χορηγούς μιας και μόνο φαρμακευτικής εταιρείας ανέδειξε πως μετά το μάθημα «συνολικά τα προϊόντα της χορηγού φαρμακευτικής εταιρείας είχαν προτιμηθεί». (2) Μια ανασκόπηση των στοιχείων σχετικά με τις αλληλεπιδράσεις μεταξύ των γιατρών και των φαρμακευτικών εταιρειών, που δημοσιεύτηκε το 2000, διαπίστωσε στα εκπαιδευτικά γεγονότα που είχαν χορηγό μια φαρμακευτική εταιρεία «μια έντονη προτίμηση στο/α φάρμακο/α του χορηγού σε σύγκριση με άλλα … προγράμματα». (3) Μια πιο πρόσφατη ανασκόπηση των στοιχείων που δημοσιεύτηκαν το 1993 διαπιστώνει ότι «σεμινάρια  με χορηγό εταιρεία …  ενδέχεται να έχουν εμπορική μεροληψία ακόμα και αν διεξάγονται υπό οδηγίες έτσι σχεδιασμένες ώστε να εγγυώνται την ανεξαρτησία του σεμιναρίου». (4) Παρόλο που όλα αυτά τα ευρήματα μπορεί να έχουν περιορισμένη εφαρμογή στα σύγχρονα δεδομένα, υπονοούν ότι η χορηγία εκπαιδευτικών γεγονότων μπορεί κάλλιστα να οδηγήσει σε μια αύξηση των πωλήσεων των προϊόντων των χορηγών.

Ο καθηγητής του Χάρβαρντ David Blumenthal, μια διεθνώς αναγνωρισμένη αυθεντία στις σχέσεις μεταξύ γιατρών και φαρμακευτικών εταιρειών, λέει ότι η βιομηχανία σίγουρα ψάχνει μια ανταπόδοση από την επένδυσή της στην ιατρική εκπαίδευση. «Για ποιον λόγο οι κερδοσκοπικές εταιρείες, τουλάχιστον σε αυτή την χώρα (Ηνωμένες Πολιτείες), να δίνουν περισσότερο από 1 δισεκατομμύριο δολάρια ετησίως στη συνεχιζόμενη ιατρική εκπαίδευση χωρίς την προσδοκία να κερδίσουν κάτι από αυτό;» αναρωτιέται.

Το προφανές πρόβλημα του να επιτρέπεται στους χορηγούς να προτείνουν ομιλητές είναι ότι θα τείνουν να επιλέγουν ομιλητές που στην καλύτερη περίπτωση, από την πλευρά  της εταιρείας, θα ευνοήσουν το φάρμακό τους ή, τουλάχιστον, δεν θα έρχονται σε αντίθεση με τα διαφημιστικά μηνύματα του χορηγού. Το πρόβλημα δεν είναι ότι οι μεμονωμένοι ομιλητές θα αλλάξουν τις παρουσιάσεις τους σύμφωνα με τις επιθυμίες του χορηγού, το πρόβλημα είναι ότι οι γιατροί που παρακολουθούν τις επιχορηγούμενες συνεδρίες δεν θα μπορούν να έχουν το πλήρες φάσμα των απόψεων, σε ένα εκπαιδευτικό περιβάλλον υποθετικά ανεξάρτητο από την επιρροή βιομηχανίας.

Σε ένα έγγραφο ορόσημο το 2006 ο καθηγητής Blumenthal και οι συνάδελφοί του κλήθηκαν σε ακαδημαϊκά ιατρικά κέντρα στις ΗΠΑ να σταματήσουν την άμεση χορηγία των φαρμακευτικών εταιρειών σε διοργανώσεις της συνεχιζόμενης ιατρικής εκπαίδευσης (επίσης γνωστή ως συνεχιζόμενη επαγγελματική εξέλιξη). Στη θέση της πρότειναν τη δημιουργία ενός είδους τυφλής εμπιστοσύνης για την χρηματοδότηση σε επίπεδο ιδρύματος. (5)  Άλλοι, όπως ο Peter Mansfield, από την HealthySkepticism, μια ομάδα κριτική στην εμπορία των φαρμάκων, ζήτησαν να χρηματοδοτηθεί η ιατρική εκπαίδευση από τον φορολογούμενο, μέσω ενός συστήματος ανταγωνιστικών συμβολαίων.

Η εποπτεία αυτών των εκπαιδευτικών γεγονότων είναι αυτήν την περίοδο μια αυτορρυθμιζόμενη υπόθεση και παντού οι ιατρικές ενώσεις φαίνεται να αδιαφορούν, σε αυτή τη φάση, για την εγγύηση της ανεξαρτησίας από την επιρροή της βιομηχανίας. Ίσως οι πρόσφατες αποκαλύψεις από την Αυστραλία – και η επιβεβαίωση από την ίδια τη βιομηχανία ότι δεν είναι «ασυνήθιστο» για τους χορηγούς να προτείνουν ομιλητές – θα οξύνουν τη  συζήτηση για το πώς να επιτύχουν πιο ανεξάρτητη εκπαίδευση ή τουλάχιστον με μεγαλύτερη διαφάνεια.

Παραπομπές

1. HealthEd. HealthEd’s educational content. www.healthed.com.au/epages/dynamicwebcsoln.storefront/?ObjectPath=/Shops/HealthED/Categories/about (accessed 15 February 2008).

2. Bowman MA, Pearle DL. Changes in drug prescribing patterns related to commercial company funding of continuing medical education. Journal of Continuing Education in the Health Professions 1988;8:13-20.[CrossRef][Medline]

3. Wazana A. Physicians and the pharmaceutical industry: is a gift ever just a gift? JAMA 2000;283:373-80.[Abstract/Free Full Text]

4. Lexchin J. Interactions between physicians and the pharmaceutical industry: what does the literature say? CMAJ 1993;149:1401-7.[Abstract]

5. Brennan TA, Rothman DJ, Blank L, Blumenthal D, Chimonas SC, Cohen JJ, et al. Health industry practices that create conflicts of interest: a policy proposal for academic medical centers. JAMA 2006;295:429-33.[Abstract/Free Full Text]